紀錄

在了解晚期照顧的理念和選擇後，我們邀請您回答下列問題。我們會將您的答案整理成一封信，方便您和家人或醫護分享您的看法。

請填寫你的名字。

1 每個人都對生存質素有不同的定義。對您來說，現在生命中最重要的是甚麼？(請選按三項並逐一拉到右邊)
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家人

朋友

寵物

事業

興趣

金錢

靈性或宗教信仰

承傳專長或技能

長壽

其他

請選按至少一項
2 假如生命到了晚期，您最擔心的是甚麼？(可選多過一項)

痛楚或不適

家人未能陪伴

自己的照顧意願未得尊重

未圓心願

入住醫院

家人日後的生活

財務安排

後事安排

其他：

請輪入你的決定。

請至少選擇一個選項。
3 假如生命到了晚期，您會願意付出什麼代價來換取多些日子？ (可選多過一項)

忍受嚴重痛楚或不適

失去進食能力

失去自我照顧能力

失去思考能力，例如認知障礙症

處於昏迷狀態，例如植物人狀態

依靠機器維持生命

請至少選擇一個選項。
4 假如生命到了晚期，您希望照顧目標為

延長壽命

保持
生存質素
5 假如生命到了晚期，您對維持生命治療的意向是

即使成效低
我希望接受

尚未決定

不希望接受

請選擇其中一個選項。
6 假如生命到了晚期，您希望在_____接受照顧:

自己家中

遷往別處與其他人居住

院舍

醫院

其他：

請輪入你的決定。

請選擇其中一個選項。
7 對晚期照顧，您認為可能遇上的困難是：

沒有

經濟困難

缺乏照顧者

家人反對

其他：

請輪入你的決定。

請選擇其中一個選項。
8 過身後，您希望後事會以哪些形式處理？

土葬

火葬骨灰上位

紀念花園撒灰

海上撒灰

其他：

請輪入你的決定。

未想到

請選擇其中一個選項。
9 喪親宗教儀式：

佛教

道教

基督教

天主教

其他：

請輪入你的決定。

未想到

請選擇其中一個選項。

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本學習平台是由香港中文大學醫學院那打素護理學院設立，香港中文大學知識轉移基金(Knowledge Transfer Project)資助建構。本學習平台之目的是希望增加市民大眾對「預設照顧計劃」的關注及認識。

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